編者按　醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關(guān)人民群眾切身利益，而醫(yī)保騙保犯罪嚴(yán)重危害醫(yī)保基金安全，損害人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。黨中央高度重視醫(yī)保騙保問題，各級檢察機(jī)關(guān)切實(shí)貫徹落實(shí)黨中央部署要求，持續(xù)深化醫(yī)保騙保問題整治，依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，維護(hù)人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。

全鏈條打擊“回流藥”騙保犯罪

檢察官討論案情。

“職業(yè)開藥人”收購多張醫(yī)保卡虛假就醫(yī)并大量開藥，然后再低價(jià)賣給“藥販子”，“藥販子”將藥品銷售給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、診所后，所開藥品又高價(jià)回到了普通群眾手里。殊不知，這一來一回，其實(shí)質(zhì)竟是醫(yī)保騙保犯罪，既嚴(yán)重危害醫(yī)?；鸢踩?，又損害人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。

3月初，記者在北京市密云區(qū)檢察院進(jìn)行采訪，了解到一起醫(yī)保詐騙案的辦案經(jīng)過。該案前不久剛?cè)脒x“兩高”發(fā)布的醫(yī)保騙保犯罪典型案例。

異常數(shù)據(jù)“浮出水面”

2017年1月至2020年9月，馬某雨多次使用趙某等11人的社會保障卡，在北京多家醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心等虛假就醫(yī)、購買藥品，并將部分藥品出售給曲某、周某剛等人。2020年8月，公安機(jī)關(guān)接到醫(yī)保局移送的線索后，商請密云區(qū)檢察院提前介入引導(dǎo)偵查。

“在案件辦理之初，我們僅知道馬某雨等人使用了趙某、李某的醫(yī)?？ㄩ_藥賣給他人，但對在哪里開藥、開了哪些藥、賣給哪些人等細(xì)節(jié)均不清楚。因此，在依法提前介入引導(dǎo)偵查初期，我們深入分析了醫(yī)?；鹪p騙的特點(diǎn)、可能涉及的證據(jù)種類以及證據(jù)采信標(biāo)準(zhǔn)?！泵茉茀^(qū)檢察院檢察官張雪告訴記者，該院通過積極引導(dǎo)公安機(jī)關(guān)增加比對數(shù)據(jù)，充分挖掘已有數(shù)據(jù)價(jià)值，先從客觀證據(jù)入手，查閱馬某雨等人及被冒用人的醫(yī)保數(shù)據(jù)明細(xì)，確定他們在哪些醫(yī)院開了藥，然后調(diào)取醫(yī)院的開藥、繳費(fèi)監(jiān)控視頻，核對在產(chǎn)生費(fèi)用的時(shí)間段他們有沒有去醫(yī)院開藥，形成了“以視頻確定人，以數(shù)據(jù)分析事”的偵查思路。

“我們還特意咨詢了醫(yī)保專家，了解并劃定了一名正常慢性病患者的一年開藥額，經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)，相關(guān)行為人往往在系統(tǒng)開藥限制的范圍內(nèi)進(jìn)行‘頂格開藥’，其開藥頻次和發(fā)生費(fèi)用都遠(yuǎn)超劃定的正常范圍，由此發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)無法識別的異常數(shù)據(jù)情況，確定異常數(shù)據(jù)判斷標(biāo)準(zhǔn)，最終準(zhǔn)確圈定了全部醫(yī)?？ㄌ峁┤恕！睆堁┙榻B道。

經(jīng)查，馬某雨多次使用他人社會保障卡虛假就醫(yī)，并將部分藥品出售，共計(jì)騙取醫(yī)?；?4萬余元。

“數(shù)據(jù)畫像”斬?cái)喾缸镦湕l

醫(yī)?？ㄌ峁┤苏业搅?，那么收藥人又如何確定呢？

考慮到馬某雨等人的生活圈中不大會出現(xiàn)外地人長期與之有密集轉(zhuǎn)賬、通話、交往見面等因素，辦案期間，辦案人員通過比對馬某雨等人的資金交易人、日常接觸人及通話記錄人是否與其交往圈有交集等信息進(jìn)行“數(shù)據(jù)畫像”，從而使得收藥人曲某、周某剛浮出水面。

二人到案后，辦案人員又以交易記錄為線索，牽引出了隱藏在背后的共68人的收藥賣藥鏈條。同時(shí)，為查明藥品最終去向，辦案人員結(jié)合數(shù)據(jù)中的物流付費(fèi)信息、物流數(shù)據(jù)等，挖掘出盤踞外省的收藥團(tuán)伙，徹底斬?cái)嗔撕诨疑a(chǎn)業(yè)鏈。

2021年5月16日，密云區(qū)檢察院以馬某雨涉嫌詐騙罪提起公訴。密云區(qū)法院經(jīng)審理以詐騙罪判處馬某雨有期徒刑八年三個(gè)月，剝奪政治權(quán)利一年，并處罰金8萬元。馬某雨提出上訴后，2022年2月22日，北京市第三中級法院依法裁定，駁回上訴，維持原判。

此外，經(jīng)檢察機(jī)關(guān)依法提起公訴，2021年10月至12月，4名收藥人因犯非法經(jīng)營罪相繼被法院判處有期徒刑一年至四年不等；2021年8月至2022年3月，23名開藥人因犯詐騙罪陸續(xù)被法院判處有期徒刑七個(gè)月至八年不等。6名開藥人因犯罪情節(jié)輕微，密云區(qū)檢察院對其作出不起訴決定。

個(gè)案治理—類案監(jiān)督—社會治理

據(jù)了解，在辦理馬某雨等人醫(yī)保詐騙案時(shí)，密云區(qū)檢察院在北京市檢察院的指導(dǎo)下建用了“開藥端醫(yī)保欺詐識別”法律監(jiān)督模型，該模型由利用識別軟件查找異常醫(yī)保數(shù)據(jù)并追訴立案、運(yùn)用“數(shù)據(jù)畫像”深挖犯罪鏈條兩個(gè)模塊組成，確保檢察機(jī)關(guān)在辦理詐騙醫(yī)?；鸢讣r(shí)能夠找得準(zhǔn)、查得深、訴得出、判得下。

此外，該院還利用檢察建議堵漏建制，2023年共向市域內(nèi)31家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制發(fā)檢察建議，促進(jìn)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)整治，同時(shí)，探索與市區(qū)兩級醫(yī)療保障部門等建立模型共享、一體履職機(jī)制，并積極以案釋法，強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)，從行業(yè)源頭治理角度為提升社會治理能力和治理水平現(xiàn)代化貢獻(xiàn)檢察智慧。

在前不久開展的“檢護(hù)民生”專項(xiàng)行動中，該院聚焦群眾關(guān)切的醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保突出問題，能動發(fā)揮數(shù)字檢察效能，運(yùn)用法律監(jiān)督模型打擊相關(guān)犯罪，截至4月7日記者發(fā)稿，已將涉案人員深挖至74人（39人被起訴，其中38人被判決），挽回醫(yī)保基金損失400余萬元。同時(shí)，該模型經(jīng)推廣應(yīng)用至全市檢察機(jī)關(guān)，發(fā)現(xiàn)刑事案件線索31件，向外省移送線索5件。

（本報(bào)記者簡潔 通訊員吳之君）

“救命錢”不是“唐僧肉”

承辦檢察官在洪江市醫(yī)保局查閱醫(yī)?；鹩涃~憑證等情況。

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，事關(guān)人民群眾的切身利益，有人盯上了這塊“唐僧肉”，利用職務(wù)便利偽造虛假材料，謀取不法之利。湖南省洪江市檢察院辦理的楊某貪污案，正是一起利用職務(wù)便利套取死亡人員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷門診費(fèi)的案件，2024年3月，該案入選“兩高”發(fā)布的醫(yī)保騙保犯罪典型案例。

“還有多少詐騙醫(yī)?；鸬臋C(jī)構(gòu)及人員在暗處藏匿？保持嚴(yán)打欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢，保障醫(yī)保基金安全，檢察機(jī)關(guān)責(zé)無旁貸。下一步，我們要督促醫(yī)療管理部門壓實(shí)監(jiān)督管理責(zé)任，加速信用監(jiān)管建設(shè)，守護(hù)好人民群眾的‘救命錢’?！?月2日，洪江市檢察院檢察長李強(qiáng)高在接受記者采訪時(shí)說。

得知記者來意，該案的承辦檢察官介紹了這起案件的來龍去脈。2019年至2021年，擔(dān)任洪江市某鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院醫(yī)保報(bào)銷審核員的楊某，利用職務(wù)便利獲取轄區(qū)內(nèi)174名死亡人員名單信息，據(jù)此查詢醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)死者當(dāng)年門診報(bào)銷剩余額度，以確定套取金額額度。隨后，其通過開具虛假門診處方、繳費(fèi)后再退費(fèi)獲得收費(fèi)票據(jù)等方法，制作虛假醫(yī)保報(bào)銷材料，向洪江市醫(yī)保局申請醫(yī)保報(bào)銷，待報(bào)銷補(bǔ)償金額撥付到衛(wèi)生院時(shí)，再利用該院收費(fèi)管理漏洞，在收費(fèi)員不在崗位、自己兼任收費(fèi)員的過程中，從所收現(xiàn)金中拿出相應(yīng)金額的報(bào)銷補(bǔ)償金并據(jù)為己有，三年間共套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷門診費(fèi)用6.2萬余元。

2021年12月，洪江市衛(wèi)健局發(fā)現(xiàn)楊某利用死亡人員套取醫(yī)?；鸷?，將線索移送至洪江市監(jiān)察委。洪江市監(jiān)察委在立案調(diào)查過程中，對楊某是否具有國家工作人員身份把握不準(zhǔn)，商請檢察機(jī)關(guān)提前介入。

“貪污罪的犯罪主體是國家工作人員，楊某所在的中心衛(wèi)生院系差額撥款的事業(yè)單位，負(fù)責(zé)患者醫(yī)保報(bào)賬審核、定期維護(hù)農(nóng)合數(shù)據(jù)庫信息、代收費(fèi)用、管理和經(jīng)手醫(yī)?；?，屬于從事公務(wù)?！焙榻袡z察院經(jīng)分析認(rèn)定楊某系國家工作人員，引導(dǎo)監(jiān)察委調(diào)取楊某身份以及工作職責(zé)等方面的證據(jù)，為后續(xù)指控犯罪夯實(shí)證據(jù)基礎(chǔ)。