改革開放以來,我國逐步探索醫(yī)療保障制度改革,形成了與市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)、具有中國特色的現(xiàn)代醫(yī)療保障制度體系。具體而言,經(jīng)過改革探索、初步形成、不斷完善、深化改革四個發(fā)展階段,取得了一系列積極進(jìn)展。

(一)醫(yī)療保障制度的改革探索(1978—1997)

20世紀(jì)80年代初,為了配合經(jīng)濟(jì)體制改革和國有企業(yè)改革的推進(jìn),我國醫(yī)療保障制度改革主要圍繞醫(yī)療費用控制、建立責(zé)任共擔(dān)的社會醫(yī)療保險制度進(jìn)行。改革探索采取自下而上、逐步推進(jìn)的方式進(jìn)行。部分企業(yè)和單位以醫(yī)療費用控制為核心推進(jìn)自發(fā)改革,采取醫(yī)療費用定額包干的做法,“剩余歸己,超支自理”。此后,一些地方政府開始逐步介入醫(yī)療保障制度改革,探索離退休人員醫(yī)療費用的社會統(tǒng)籌和大病醫(yī)療統(tǒng)籌,開始要求個人自付一定比例。自1989年起,中央政府開始主導(dǎo)醫(yī)療保障制度改革,進(jìn)行了一系列改革探索。

1993年,黨的十四屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》,明確了“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險制度模式,為醫(yī)療保障制度的改革探索指明了方向和路徑。各地陸續(xù)推進(jìn)改革試點,并在改革探索過程中,出現(xiàn)了“兩江”(江蘇鎮(zhèn)江與江西九江)的“三段通道”模式,海南、深圳的“板塊”模式,青島、煙臺的“三金”模式等不同的“統(tǒng)賬結(jié)合”模式。

受農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革的影響,農(nóng)村合作醫(yī)療制度迅速走向衰落。全國實行合作醫(yī)療的行政村(生產(chǎn)大隊)比例由1976年的90%猛降到1986年的4.8%。20世紀(jì)90年代,為減輕農(nóng)民日益沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān),國家積極推動農(nóng)村合作醫(yī)療制度的恢復(fù)和重建,陸續(xù)出臺了一系列政策文件,但總體收效甚微。1998年農(nóng)村自費醫(yī)療比例高達(dá)87.44%,農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重,因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時有發(fā)生。

醫(yī)療保障制度的改革探索階段,主要是為了推動和適應(yīng)經(jīng)濟(jì)體制改革而推進(jìn)醫(yī)療保障制度的社會化改革,遵循自下而上、從地方到中央的改革路徑。改革的主要內(nèi)容包括:積極推進(jìn)公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療制度改革,加強醫(yī)療費用控制,探索醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌,建立責(zé)任共擔(dān)的醫(yī)療費用分擔(dān)機制,明確“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險制度模式。在改革過程中,注重調(diào)動地方的積極性,充分開展試點探索,形成了多樣化的改革模式,為下一階段醫(yī)療保障制度的建立和完善奠定了重要基礎(chǔ),為經(jīng)濟(jì)體制改革的順利推進(jìn)發(fā)揮了重要作用。

(二)醫(yī)療保障制度體系的初步形成(1998—2008)

自20世紀(jì)90年代末開始,我國逐步建立和完善醫(yī)療保障制度體系,初步形成了與市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)、具有中國特色的基本醫(yī)療保障制度體系框架。

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度方面，1998年,正式確定了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度框架。強調(diào)城鎮(zhèn)各類企業(yè)單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的制度模式,職工和單位共同繳費,個人繳費全部計入個人賬戶。

在農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度方面，2003年的“非典”推動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立。針對薄弱的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和日益上漲的醫(yī)療費用,為切實提高農(nóng)民健康水平,解決農(nóng)村居民“看病難”“看病貴”等問題,國家決定以實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的方式,建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立,彌補了農(nóng)民醫(yī)療保障制度空缺,減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān),推動了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展。

在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度方面，為了填補城鎮(zhèn)非就業(yè)居民醫(yī)療保障的空白,探索建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,2007年,國務(wù)院強調(diào)逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。資金籌集以家庭繳費為主,政府給予適當(dāng)補助,對一些困難居民參保所需家庭繳費部分給予補助。

在醫(yī)療救助制度方面，為進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)貧困家庭的就醫(yī)負(fù)擔(dān),國家分別建立了城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。主要救助對象為城鄉(xiāng)居民最低生活保障中未能參加醫(yī)療保險,或者參加了醫(yī)療保險后個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的困難群眾。醫(yī)療救助資金主要來源于地方財政,同時還有少量專項彩票公益金和社會捐助資金。醫(yī)療救助制度主要針對貧困居民的大額醫(yī)療費用支出,在醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上給予一定的支持。

醫(yī)療保障制度體系的初步形成階段，主要任務(wù)是在建立和完善社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制過程中不斷加強制度建設(shè),初步形成與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)、覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度框架,為減輕城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)提供了重要的制度保障。

(三)醫(yī)療保障制度體系的不斷完善(2009—2017)

2009年3月,中共中央國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,強調(diào)加快建立和完善多層次醫(yī)療保障體系,醫(yī)療保障體系的改革步伐進(jìn)一步加快。

一是建立和全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度。為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,提高重特大疾病保障水平,減輕城鄉(xiāng)居民的重特大疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān),采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式探索建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度。具體實現(xiàn)方式為:從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金,為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人提供保障。2015年7月,國務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》,強調(diào)完善籌資機制、提高保障水平、加強制度銜接、規(guī)范承辦服務(wù)、嚴(yán)格監(jiān)督管理,進(jìn)一步推動大病保險制度的完善與實施。

二是積極推進(jìn)制度整合與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展。為了增強基本醫(yī)療保障的公平性,相關(guān)部門積極推進(jìn)基本醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展。在醫(yī)療救助制度整合方面,2013年12月,財政部、民政部聯(lián)合印發(fā)《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》,推動醫(yī)療救助基金的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌管理與使用。2015年4月,國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》,強調(diào)各地要在2015年底前整合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。同時,全面開展重特大疾病醫(yī)療救助。自2016年起,逐步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的整合,推動醫(yī)療救助與大病保險的銜接。

三是積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險支付方式改革。2012年,人社部、財政部、衛(wèi)生部要求全面推行醫(yī)保付費總額控制。同年,衛(wèi)生部出臺了《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》,要求推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革,門診費用以總額預(yù)付為主,住院費用按病種、床日等標(biāo)準(zhǔn)支付,鼓勵各地參照疾病診斷相關(guān)組(DRG)付費。

四是積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算。2016年12月,人社部、財政部正式啟動異地就醫(yī)住院費用的直接結(jié)算工作,不斷規(guī)范和完善直接結(jié)算工作,并且從異地就醫(yī)住院費用的直接結(jié)算邁向兼顧異地門診費用的直接結(jié)算。

(四)醫(yī)療保障制度的深化改革(2018年以來)

黨的十九大以來,出臺了一系列政策舉措,全面推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革,優(yōu)化制度設(shè)計與治理結(jié)構(gòu),推動醫(yī)療保障的高質(zhì)量發(fā)展。

一是醫(yī)療保障制度改革的頂層設(shè)計日益清晰。2020年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的發(fā)布,強調(diào)要加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。2021年9月15日,國務(wù)院常務(wù)會議審議通過“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃,對“十四五”時期醫(yī)療保障制度的改革與發(fā)展做出了部署。

二是醫(yī)療保障管理體制改革取得重大進(jìn)展。黨的十九大以后,在深化黨和國家機構(gòu)改革的過程中,積極推進(jìn)醫(yī)療保障管理體制改革,并取得了重大進(jìn)展。在2018年的機構(gòu)改革中,成立了國家醫(yī)療保障局,整合了原來由人社部、國家衛(wèi)計委、國家發(fā)改委、民政部等部門的醫(yī)療保障管理職責(zé),統(tǒng)籌推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革。

三是充分發(fā)揮醫(yī)療保障的反貧困作用。在反貧困過程中,注重發(fā)揮醫(yī)療保障的作用,減輕貧困人口的醫(yī)療負(fù)擔(dān),防止“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。2018—2020年,國家醫(yī)療保障部等部門連續(xù)發(fā)布多項醫(yī)療保障反貧困的政策文件,提出一系列推進(jìn)醫(yī)療保障反貧困的舉措。

四是不斷加強和完善醫(yī)保基金監(jiān)管。為確保醫(yī)保基金的安全、公平和高效,國家積極加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管。2018年11月,國家醫(yī)療保障局、財政部出臺了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》。2020年6月,國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》。2020年12月,國務(wù)院第117次常務(wù)會議通過的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,對醫(yī)療保障基金的使用監(jiān)督管理做出了更加明確的規(guī)定,提出一系列具體的思路和舉措。

五是完善醫(yī)療保障待遇補償機制。探索建立醫(yī)療保障待遇清單制度,確定了基本醫(yī)療保障的內(nèi)涵,厘清了待遇支付的邊界,明確了政策調(diào)整權(quán)限,規(guī)范了醫(yī)療保障決策制定流程。同時,深入推進(jìn)支付方式改革,全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。不斷完善異地就醫(yī)即時結(jié)算工作,出臺了跨省異地就醫(yī)住院和門診費用直接結(jié)算工作的政策文件。推動完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付政策。建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制,強調(diào)建立完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制。

六是積極發(fā)揮醫(yī)療保障在疫情防控中的作用。為應(yīng)對突如其來的新冠疫情,積極推動疫情防控,充分發(fā)揮醫(yī)療保障在疫情防控中的重要作用,相關(guān)部門出臺了一系列政策文件,強調(diào)確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。2020年2月,國家醫(yī)保局、財政部、稅務(wù)總局對職工醫(yī)保單位繳費部分實行減半征收,減征期限不超過5個月。此外,國家醫(yī)保局等部門發(fā)布了相關(guān)政策文件就疫情期間優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)、開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)等方面提出了具體要求。

本文節(jié)選自《中國醫(yī)療保障制度改革的回顧、 挑戰(zhàn)與展望》

作者 | 中國社會科學(xué)院民族學(xué)與人類學(xué)研究員王延中、首都師范大學(xué)管理學(xué)院副教授龍玉其

來源 |《北華大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版）》2022年第1期

編輯 | 符媚茹 吳晗瀟